Allegato n. 9

Programma IT-FR MARITTIMO - Progetto TERRAGIR2
Procedura di evidenza pubblica  per la realizzazione delle Vetrine delle Produzioni Agroalimentari di Qualità e di NetWork Vetrine

Schema di
D O M A N D A       LOTTO 2)

Spett.le
REGIONE LIGURIA
Dip. Agricoltura, Sport, Turismo e Cultura
Servizi alle Imprese Agricole
Via B. Bosco 15 16121 GENOVA

Il/la sottoscritto/a 	
in qualità di	
de 	
Soggetto riconosciuto dalla Regione Liguria ai sensi della L.R. n. 13/2007 e costituitosi in data                            con atto                                  registrato in data                     	
con sede in 	
Comune di                                                                                 Prov. 	
Tel.                                        Fax.                                    Cell. 	
Email 	
Intende proporsi per la realizzazione delle attività previste dal documento  NETWORK VETRINE, attraverso specifica proposta progettuale così come identificabile dalla scheda progettuale che accompagna la presente nonché dai relativi allegati, nell’ambito dell’iniziativa promossa dalla Regione Liguria, Programma Comunitario di Cooperazione Transfrontaliera Marittimo IT-FR, Progetto TERRAGIR2 . Comunica inoltre, per eventuali approfondimenti inerenti la segnalazione fatta, il seguente  ulteriore riferimento:	
Sig.  	
Tel./Cell.                                        Email                            	

Allega la presente documentazione:

Copia fotostatica documento di identità del firmatario;	

Proposta Progettuale (facsimile Allegato 10);	

Dichiarazione IVA (facsimile Allegato 6);	

Curricula professionale;	

Elenco ev. dei soggetti coinvolgibili in partenariato professionale e loro presentazione; 	

Altro (indicare):

Si dichiara la disponibilità a fornire ogni ulteriore informazione e documentazione richiesta dalla Regione Liguria in relazione alla proposta presentata.	

Data                                                                             Firma